試験申込書

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
※試験申込ができるのは会員企業様のみになります。ご注意ください。

会員名 ※必須
部署名
ご担当者様 ※必須
電話番号（半角） ※必須
Mail（半角） ※必須
Mail 確認（半角） ※必須
試験 ※必須	河合法　閉塞法　有用性　その他 ※その他の試験については、下記備考欄にご記入ください。
備考
件数 ※必須	件
予備テスト ※河合法･閉塞法のみ入力ください	実施済み　未実施
試料搬入予定日 ※必須
結果ご希望日 ※必須
※河合法･閉塞法の試験結果は試験終了日からおおよそ10日間から2週間前後になります。有用性の試験結果は試験終了日からおおよそ1ヶ月ほどになります。ご希望に添えない可能性もありますことをご了承下さい。
その他ご要望
試験の中止や延期 ※必須	※メールの送信が完了した段階で受付完了となります。受付完了後に試験の中止や延期のお申し出がありますと、キャンセル料（実施月の前月は試験料金の1/3、当月は1/2）が発生致しますのでご了承下さい。キャンセルに関して同意します